肝门胆管癌根治术是肝胆胰外科难度最大的手术之一。肿瘤位于肝门部胆管,紧邻周边肝动脉和门静脉及其分支/属支,极易侵犯这些血管,导致患者失去根治机会。联合血管切除重建的肝门胆管癌根治术,难度远高于普通根治术,但是能够为患者带来根治机会,大大提高生存时间及生活质量。本中心近期完成1例联合血管切除重建的肝门胆管癌根治术。患者男性57岁,术前诊断为肝门胆管癌Bismuth IV型,侵犯门静脉主干、分叉处和右门静脉,侵犯长度约2cm,但未侵犯肝固有动脉及左肝动脉。经过充分术前评估和准备后,行扩大右半肝切除+尾状叶切除+受侵门静脉及左门脉切除重建的肝门胆管癌扩大根治术。手术用时5.3小时,出血300-400ml,术后患者安返病房。
80岁以上的高龄胰腺癌患者由于体质衰弱、手术创伤大、医疗费用高,加上社会认可度较低等因素,目前在我国较少开展根治性手术。但在欧美发达国家,由于医疗水平高、国家承担大部分医疗费用、医患关系较为融洽,年龄似乎并不是行根治术的障碍,如美国开展的胰十二指肠切除术最高年龄为92岁。天津市南开医院肝胆外科钟玉川如果:胰腺癌具有可切除性,患者体质较好,家属愿意承受手术和术后并发症的风险,并具备较好的经济承受实力(风险大的手术花费相对较高),可以在完善术前准备的前提下行胰头癌根治术。我们会在术前向充分家属交代病情,要让家属对本病有充分的认识,对病情发展有充分的心理准备。由于目前中国胰腺癌的诊治现状以及医疗环境,我们完全理解放弃根治术的选择。对于胰头部肿瘤,姑息治疗最好的方法是内镜下胆道支架术,以防日后胆道梗阻引发梗阻性黄疸造成肝功能损害。胰体尾部肿瘤一般不会造成胆道梗阻。随着肿瘤的进一步发展,终究会造成十二指肠梗阻或胰体尾部空肠梗阻,可行内镜下小肠内支架术支撑。内镜治疗创伤小、恢复快、并发症少,但仅解决了消化道梗阻,不能同时去除肿瘤对腹腔神经丛的侵犯。因此中晚期患者常会出现明显明显的腰背痛,严重影响生活质量。因此,在不进行根治性手术的前提下,如愿意接受手术风险,比较理想的是行开腹胆管空肠、胃空肠吻合术彻底解决日后胆道、肠道梗阻,并破坏胰头、肠系膜根神经丛。对不愿接受手术的患者,亦可选择X线或超声内镜定位下腹腔神经丛毁损术。对于胰腺癌,无论是根治术还是姑息术或是微创治疗,都应在治疗后进行化疗。目前疗效比较肯定的有多种方案,但与吉西他滨(健择)单药化疗相比,没有一种化疗方案的有效率与它的差异具有统计学意义,因此NCCN(美国国家综合癌症网络)2010年胰腺癌指南仍然推荐吉西他滨作为胰腺癌的一线化疗方案。吉西他滨的用法为1000mg/m2,每周1次,4周为1个疗程。对于高龄老年患者可酌情减量。
天津市南开医院肝胆外科钟玉川:十二指肠乳头癌是十二指肠最常见的恶性肿瘤,属于壶腹周围癌范畴,是一种中等恶性度的肿瘤。因为位于胆总管、胰管开口处,当肿瘤逐渐增大时会压迫壶腹部导致胆道梗阻出现黄疸,胰管扩张,长时间胰管梗阻可导致胰腺萎缩,部分患者出现急性胰腺炎表现。十二指肠乳头癌一经确诊尽早实行根治性手术。如果肿瘤较小未侵犯周围组织、无淋巴结转移,可行壶腹部切除(十二指肠乳头、壶腹部),将胆总管、胰管断端缝至十二指肠壁上。按国外文献报道与胰十二指肠切除术5年生存率无明显差异。如果肿瘤已侵犯胰头、胆总管中下段伴有周围淋巴结转移,应该行根治性胰十二指肠切除术。
医学影像三维可视化重建是现代医学的重大进步,原先在CT、MRI不太容易辨认的病灶,在三维可视化重建后能够很容易看清楚,对于疾病特别是肿瘤的诊断、术前规划有很大的帮助!这是一例Bismuth IV型肝门胆管癌三维可视化图像,肿瘤相当小,影响相当大,手术相当难。但通过术前三维可视化的精准评估,最后采用了微创的腹腔镜肝门胆管癌根治术,术后恢复很快。
原发性肝癌在我国所有癌症发病率中排名第4,是危害人民健康的严重疾病,早期发现、早起治疗的效果较好。随着医疗技术的提高,腹腔镜解剖性肝切除术在原发性肝癌的治疗得到越来越广泛的认可,在不增加手术时间的同时创伤更小、花费不高、康复更快、住院时间更短,已成为原发性肝癌根治性手术的首选方式。
由于人民生活水平的不断提高,“病从口入”这个老观点逐渐有了新的含义。从不讲卫生致病,逐步发展为无节制饮食和生活规律紊乱致病,最常见的情况就是暴饮暴食和过量饮食所致消化系统疾病,其中胆囊结石发病率逐年升高。尽管很多胆囊结石患者出现腹痛,但更多的患者无明显症状或仅有轻微症状,约占胆囊结石患者总数的60%,称为无症状性胆囊结石。因为疼痛不明显,所以大部分患者并不把它当回事,疏于诊治。但是,由于部分患者结石较大、胆囊长期慢性炎症导致囊壁增厚,可诱发一种可怕的并发症:胆囊癌。虽然胆囊癌的发病率不高,但由于它的恶性度很高,加上毗邻肝脏、淋巴丰富,早期即可出现肝转移和周围淋巴结转移,一经发现已经进入中晚期,根治性切除率不足20%,5年生存率不到5%,中位生存期仅8个月。也就是说,一旦罹患胆囊癌,有一半的患者活不过一年。由此可见,胆囊癌是严重危害健康的隐形杀手,如果不及早解决后果严重。不过,我们也大可不必被它吓破了胆。只要正确地认识胆囊癌的发生发展规律,正确地进行预防和正规进行治疗,胆囊癌的疗效会好很多。 让我们先了解一下胆囊癌是怎样的一种疾病吧。 胆囊癌是一种发生于胆囊粘膜的恶性肿瘤,其主要病理类型为腺癌。胆囊癌患者的男女比例大致为1:3,也就是说女性患胆囊癌的风险更高。青少年患胆囊癌十分罕见,而随着年龄的增长,胆囊癌的发病率逐步升高,60岁以后达到高峰。胆囊癌最常见的致病因素是胆囊结石,特别是直径超过2公分的结石。胆囊癌病例中,约70%左右有胆石病的背景。虽然胆石病不是胆囊癌致病的唯一因素,但研究表明结石与胆囊癌的发生明显相关,除此之外,像肠瘘、伤寒杆菌感染、胰胆管共同开口异常等也都是相关因素。虽然胆囊结石与胆囊癌有明显的相关性,但没必要一发现胆囊结石就接受胆囊切除手术呢,因为胆囊结石患者中仅有0.3%~3%会发生胆囊癌,为预防胆囊癌而对所有胆囊结石患者进行胆囊切除手术是没有必要的。但是当发现自己患有胆囊结石以后,就不应该掉以轻心,哪怕不痛不痒,也应及时到医院相关专科就诊,接受专业医师的指导。另外,胆囊息肉也与胆囊癌存在一定的关系,大于1cm的息肉被认为有一定恶变的可能。 那么,患胆囊癌会有什么症状呢?胆囊癌早期无明显的症状和体征,在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现: 1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状,约有80%的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛,于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛,并往往逐渐加重。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时,可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中,约有1%的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期,手术切除率和术后生存率均较满意。 2.右上腹肿块 当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时,在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时,往往表明胆囊癌已属晚期。 3.黄疸 胆囊癌病人中,有明显黄疽者约占45%。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时,可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸,同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一,85%左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。 4.其他 部分患者可出现上消化道出血,当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时,可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中,体重减轻达原体重的10%以上者占37%~77%。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。 胆囊癌病人大多仍因上腹疼痛,右上腹肿块和黄疸而入院治疗,当此“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难,但此时病人已多属晚期,预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率,对临床怀疑为胆囊癌者应作以下辅助检查。 肿瘤标记物 CEA和CA19-9在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌病人血清CEA的阳性率为54.1%;CA19-9为81.3%,随着癌肿的浸润程度越深,CEA和CA19-9的值渐升高。有报道血CA19-9高于100U/ml是一个有价值的标志。但二者的特异性均不强。 B超 B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%~90%,是简便而有效的辅助检查手段。对考虑胆囊炎或胆囊结石的病人,超声检查是首选的影像学检查手段,高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。 CT CT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超,但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。如CT平扫对胆囊癌的诊断有所怀疑时,可采用增强扫描的方法,对胆囊癌的诊断率有所提高。 除此之外,像动脉造影、胆囊造影、ERCP、MRCP等均可作为胆囊癌的辅助检查手段。当胆囊癌的诊断确立后,就应尽早开始治疗,而手术仍然是胆囊癌的主要治疗手段。其他如放疗、化疗、免疫治疗等,疗效均不理想。手术对于早期的胆囊癌疗效较好,而对于晚期的胆囊癌,则切除率低、疗效差。按Nevin分期,总体胆囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率为100%,第Ⅱ期为60%,第Ⅲ期为33%,第Ⅳ期25%,第Ⅵ期
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 右下腹隐痛,腰酸。有7,8天了,今天又显点疼了 打了两针就不疼了 1 ;我得是阑尾炎吗. 2,我得是阑尾炎吗,天津市南开医院肝胆外科钟玉川: 急性阑尾炎的典型表现:1、转移性右下腹痛,即开始为上腹、脐周或其他部位的隐痛、胀痛等不适,6-8小时后转移并固定于右下腹;2、查体一般具有右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛,炎症较重的患者可出现反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现,其他检查,比如结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指检等对于判断阑尾部位、炎症程度具有一些帮助;3、血常规常出现白细胞升高等感染中毒表现;4、B超检查不是必须的,但回盲部的其他常见病也容易出现类似表现,比如右侧输尿管结石、小儿患者常出现的肠系膜淋巴结炎、Crohn氏病、女性患者出现的右侧附件炎、宫外孕等妇产科疾病、以及回盲部肿瘤,因此现在多行B超以排除,必要时需行CT进一步鉴别。因此,要明确是否为阑尾炎,首先必须到正规医院就诊才能明确。
胰腺炎起病急骤、部分重症患者病情凶险,是外科常见急腹症。急性胰腺炎按起病原因可分为胆源性、酒精性、代谢因素性(高脂血症、甲旁亢所致高钙血症、各种原因所致胰管结石等)、药物性、遗传因素性(胆胰合流异常、胰腺分裂等)、特发性等,但最常见的是胆源性和酒精性;按病情轻重分为水肿性胰腺炎和重症胰腺炎;按发作特点分为急性胰腺炎、急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等。确诊急性胰腺炎的三个要点:1、典型的症状,如持续性上腹、左上腹痛,性质为剧痛、刀割样痛、绞痛等;2、典型的影像学表现:如B超、CT提示的胰腺肿大、边界不清、胰腺周围渗液等;3、典型的血淀粉酶和/或脂肪酶改变:血淀粉酶和/或脂肪酶超过正常值3倍。以上3项满足2项可确诊为急性胰腺炎。急性胰腺炎的治疗原则如下:1、禁食水、胃肠减压,减少食物、胃肠液对胰腺外分泌部的刺激,减少胰液分泌,所谓“胰腺休息”;2、维持营养及水、电解质平衡,保证患者的基本生理需要量、纠正累计损失量、继续损失量,特别在急性期需纠正高血糖、低钾、低钙血症,胃肠蠕动功能恢复的患者可考虑经空肠营养管进行肠内营养;3、导泻促进排气排便,由于急性胰腺炎多伴有肠麻痹甚至麻痹性肠梗阻,大量肠内容物不能有效进入结直肠进而排出体外,在肠腔内产气菌的作用下长生大量气体,致使患者腹痛加重、腹胀,并促进细菌及内毒素移位,使胰腺炎趋于重症化,最终出现腹腔室间隔综合症(ACS)、多器官功能障碍综合症(MODS)等。我院一般从胃管内注入复方大柴胡汤,经临床验证疗效优于乳果糖、硫酸镁、甘露醇等西药制剂,患者恢复肠蠕动时间明显提前;4、抑制胃酸、胰酶分泌:如PPI、生长抑素类等,目前虽然认为疗效不肯定,但对改善患者症状仍有较大帮助。
问:如何确诊为急性胰腺炎?天津市南开医院肝胆外科钟玉川: 胰腺炎起病急骤、部分重症患者病情凶险,是外科常见急腹症。急性胰腺炎按起病原因可分为胆源性、酒精性、代谢因素性(高脂血症、甲旁亢所致高钙血症、各种原因所致胰管结石等)、药物性、遗传因素性(胆胰合流异常、胰腺分裂等)、特发性等,但最常见的是胆源性和酒精性;按病情轻重分为水肿性胰腺炎和重症胰腺炎;按发作特点分为急性胰腺炎、急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等。确诊急性胰腺炎的三个要点:1、典型的症状,如持续性上腹、左上腹痛,性质为剧痛、刀割样痛、绞痛等;2、典型的影像学表现:如B超、CT提示的胰腺肿大、边界不清、胰腺周围渗液等;3、典型的血淀粉酶和/或脂肪酶改变:血淀粉酶和/或脂肪酶超过正常值3倍。以上3项满足2项可确诊为急性胰腺炎。急性胰腺炎的治疗原则如下:1、禁食水、胃肠减压,减少食物、胃肠液对胰腺外分泌部的刺激,减少胰液分泌,所谓“胰腺休息”;2、维持营养及水、电解质平衡,保证患者的基本生理需要量、纠正累计损失量、继续损失量,特别在急性期需纠正高血糖、低钾、低钙血症,胃肠蠕动功能恢复的患者可考虑经空肠营养管进行肠内营养;3、导泻促进排气排便,由于急性胰腺炎多伴有肠麻痹甚至麻痹性肠梗阻,大量肠内容物不能有效进入结直肠进而排出体外,在肠腔内产气菌的作用下长生大量气体,致使患者腹痛加重、腹胀,并促进细菌及内毒素移位,使胰腺炎趋于重症化,最终出现腹腔室间隔综合症(ACS)、多器官功能障碍综合症(MODS)等。我院一般从胃管内注入复方大柴胡汤,经临床验证疗效优于乳果糖、硫酸镁、甘露醇等西药制剂,患者恢复肠蠕动时间明显提前;4、抑制胃酸、胰酶分泌:如PPI、生长抑素类等,目前虽然认为疗效不肯定,但对改善患者症状仍有较大帮助。
患者:病情描述: 79岁,以前身体状况良好。此次病情: 胆囊增大、胆总管扩张、胰头部占位性病变右肾囊肿。曾经治疗情况和效果:胆管改道、疏通,无根治癌症。期望得到医生的建议:能否手术治疗。天津市南开医院肝胆外科钟玉川:本例患者诊断为胰头癌伴门静脉、肠系膜上静脉结合处及脾静脉起始处浸润,下腔静脉、左肾静脉可疑受侵,从CT尚未见胆肠吻合术后表现。肿瘤主要位于钩突部,故对腹膜后侵犯较深,TNM分期:IIB期(T3N0M0)。应该说已经是局部晚期了,而且患者年龄较大,已经历过一次手术,根治性可能很小。如果身体条件、经济条件较好而且愿意承担风险的话,手术可以探查以确定能否根治,如有根治机会不但要行根治行胰十二指肠切除术,还要切除受累的门静脉并进行血管重建;如果证实下腔静脉、左肾静脉受侵且有机会切除,还须一并切除该部位血管病重建。所以说手术难度和风险相当大,术后并发症发生率也会较多。所以目前治疗目的不是要根治,姑息性切除以减小肿瘤体积、减轻痛苦也很重要。由于中晚期胰腺癌侵犯腹腔神经丛,患者腰背痛均较严重,应用镇痛药效果欠佳。目前胰头癌镇痛的最有效方法就是清除腹腔干及胰头周围神经丛,即使日后肿瘤转移也较少出现顽固性腰背痛。有鉴于此,姑息性治疗还是建议开腹行胆肠吻合以减黄,并清除腹腔干及胰头周围神经丛。如果术中发现腹腔干及胰头周围神经丛以为肿瘤所融合可在该部位注射无水乙醇破坏神经丛。如果患者一般情况不能承受手术应行十二指肠镜下胆道内支架术解除梗阻,同时接受X线或超声内镜定位下腹腔神经丛毁损术。本文引用网页:http://www.haodf.com/wenda/zhongyuchuan_43011184.htm